一，咨询师基本信息

1.基本信息:姓名，性别，年龄，等，

2.资质资历:受教育背景，资质证明。

3.专业学习:参加的系统学习，主要理论取向，个人体验和接受督导状况。

4.工作经验:

二、咨询信息:起止日期、会谈频率、次数、是否接受过督导、是否接受药物治疗等。

三.来访者的信息:详细描述来访者各方面的信息，包括(但不限于):

1.基本信息:人口学信息/对个案的初始印象(外表、言行举止，等)

2.家庭情况:家庭地址、经济条件、家庭成员的基本信息、排行、与父母关系、来访者自己和其他家庭成员的医学和心理学病史，等。

3.教育经历:同学关系、师生关系，等。

4.重要生活事件:有无生理疾病:酒精或其他药物使用史;以往经历中有无******观念和******企图:重要他人去世:人际关系中的激烈冲突，等。

四，来访者是如何找到你的?

五.来访者主诉

包括:来访者寻求帮助的问题或者困难，初次出现的具体情形，有无相关的触发事件，持续的时间:这些问题和困难对来访者的各方面功能的影响，来访者已经采用的应对措施和效果;来访者希望通过此次咨询达到的目标，等。

六、评估或诊断:通过临床观察进行的心理状况测评，及其他标准化的心理测验的结果。

评估(包括确定评估目标、选择评估工具或方法、评估过程、结果及解释)

七.个案的概念化

八.咨询/治疗计划

根据个案的概念化，提出具体的咨询计划，这包括咨询目标，和实现这些目标的具体详实的手段，任务，和策略。具体包括:

1.理论依据(即制定方案所依据的某个或某些专业理论)

2.咨询/治疗目标(包括目标设置的过程、目标的分析与描述)

3.咨询/治疗方法(包括方法的考虑或选择过程、实施设想)

4.其他(如咨询/治疗次数、注意事项等，如无则不需要)

九.咨询/治疗过程(不需要按照会谈次数逐一介绍)

(1)咨询师所采取的干预策略  

(2)所进行的各种咨询活动

(3)咨询聚焦的内容

(4)来访者在咨询中的感受、经验，态度

(5)症状或问题的改善或变化(6)咨询/治疗关系

十.咨询/治疗效果:咨询的效果及其表现

十一.案例评价与反思:对咨询目标成败的思考与分析:对咨询过程的评价与反思;

如果在咨询中产生的自我觉察

十二.督导的问题:针对咨询中的困难或疑感，咨询师提出的督导问题(3-5个)。

十三.关键情景分析:录音(或录像)，或逐字稿，或回忆一段关键对话的细节。