下表列出了有些人可能会有的问题，请仔细阅读每一条，然后根据***近一周来自己的实际感觉，选择***符合您的一种情况，填在后面的测验答卷纸中相应题号的评分栏中。其中“没有”是指自觉并无该项症状（问题），记1分；“较轻”是指自觉有该项症状，但对你并无实际影响或影响轻微，记2分；“中度”是指自觉有该项症状，对你有一定的影响，记3分；“相当重”是指自觉常有该项症状，对你有相当程度的影响，记4分；“严重”是指自觉该症状的频度和强度都十分严重，对你的影响严重，记5分。
序 | 项 目 | 没有 | 较轻 | 中度 | 较重 | 严重 | 自评 |
1 | 头痛 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
2 | 神经过敏，心中不踏实 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
3 | 头脑中有不必要的想法或字句盘旋 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
4 | 头昏或昏倒 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
5 | 对异性的兴趣减退 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
6 | 对旁人责备求全 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
7 | 感到别人能控制您的思想 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
8 | 责怪别人制造麻烦 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
9 | 忘记性大 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
10 | 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
11 | 容易烦恼和激动 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
12 | 胸痛 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
13 | 害怕空旷的场所或街道 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
14 | 感到自己的精力下降，活动减慢 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
15 | 想结束自己的生命 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
16 | 听到旁人听不到的声音 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
17 | 发抖 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
18 | 感到大多数人都不可信任 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
19 | 胃口不好 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
20 | 容易哭泣 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
21 | 同异性相处时感到害羞不自在 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
22 | 感到受骗、中了圈套或有人想抓住您 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
23 | 无缘无故地突然感到害怕 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
24 | 自己不能控制地大发脾气 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
25 | 怕单***出门 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
26 | 经常责怪自己 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
27 | 腰痛 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
28 | 感到难以完成任务 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
29 | 感到孤*** | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
30 | 感到苦闷 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
31 | 过分担忧 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
32 | 对事物不感兴趣 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
33 | 感到害怕 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
34 | 您的感情容易受到伤害 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
35 | 旁人能知道您的私下想法 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
36 | 感到别人不理解您、不同情您 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
37 | 感到人们对您不友好、不喜欢您 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
38 | 做事须***做得很慢以保证做得正确 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
39 | 心跳得很厉害 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
40 | 恶心或胃部不舒服 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
41 | 感到比不上他人 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
42 | 肌肉酸痛 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
43 | 感到有人在监视您、谈论您 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
44 | 难以入睡 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
45 | 做事须***反复检查 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
46 | 难以作出决定 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
47 | 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
48 | 呼吸有困难 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
49 | 一阵阵发冷或发热 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
50 | 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
51 | 脑子变空了 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
52 | 身体发麻或刺痛 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
53 | 喉咙有梗塞感 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
54 | 感到没有前途没有希望 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
55 | 不能集中注意 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
56 | 感到身体的某一部分软弱无力 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
57 | 感到紧张或容易紧张 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
58 | 感到手或脚发重 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
59 | 想到死亡的事 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
60 | 吃得太多 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
61 | 当别人看着您或谈论您时感到不自在 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
62 | 有一些不属于您自己的想法 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
63 | 有想打人或伤害他人的冲动 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
64 | 醒得太早 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
65 | 须***反复洗手、点数目或触摸某些东西 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
66 | 睡得不稳不深 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
67 | 有想摔坏或破坏东西的冲动 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
68 | 有一些别人没有的想法或念头 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
69 | 感到对别人神经过敏 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
70 | 在商店或电影院等人多的地方感到不自在 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
71 | 感到任何事情都很困难 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
72 | 一阵阵恐惧或惊恐 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
73 | 感到在公共场合吃东西很不舒服 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
74 | 常与人争论 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
75 | ***自一人时神经很紧张 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
76 | 别人对您的成绩没有作出恰当的评价 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
77 | 即使和别人在一起也感到孤单 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
78 | 感到坐立不安、心神不定 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
79 | 感到自己没有什么价值 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
80 | 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
81 | 大叫或摔东西 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
82 | 害怕会在公共场合昏倒 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
83 | 感到别人想占您的便宜 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
84 | 为一些有关“性”的想法而很苦恼 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
85 | 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
86 | 感到要赶快把事情做完 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
87 | 感到自己的身体有严重问题 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
88 | 从未感到和其他人很亲近 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
89 | 感到自己有罪 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
90 | 感到自己的脑子有毛病 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
